深圳市中级人民法院关于医疗损害赔偿纠纷案件的裁判指引（2014修订）
（2006年7月1日起试行，2014年8月14日深圳市中级人民法院审判委员会民事行政执行专业委员会第22次会议第一次修订）
为了正确审理医疗损害赔偿纠纷案件，统一全市法院对此类案件的办案标准和裁判尺度，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律、司法解释，结合我市审判实际，制定本裁判指引。
一、患方因诊疗行为遭受损害，有权提起侵权责任之诉或违约责任之诉。患方主张医疗机构承担侵权责任的，案由为“医疗损害责任纠纷”；患方主张医疗机构承担违约责任的，案由为“医疗服务合同纠纷”。
患方对侵权责任之诉与违约责任之诉未做出明确选择的，人民法院应当向其释明并要求其予以明确。
二、在医疗损害责任纠纷中，医疗机构是指取得《医疗机构执业许可证》，提供诊疗服务的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等机构。
三、患方起诉要求医疗机构承担赔偿责任的，区别以下情形确定被告：
(一)医疗机构领有执业许可证，具备法人资格的，该医疗机构为被告;
(二)企业、事业单位、国家机关设立的为内部人员服务的医院、门诊部、卫生室(所)，虽领有《医疗机构执业许可证》，但不具备法人资格的，以该医疗机构及开办单位为被告;
(三)依法设立的不具有法人资格的个体、私营诊所，以《医疗机构执业许可证》上登记的个人及实际经营者为被告。
四、没有取得《医疗机构执业许可证》的单位或未取得相应诊疗资质证书的个人，进行非法诊疗活动导致损害的，作为一般人身损害赔偿案件处理。
五、患方认为损害是由两个以上的医疗机构造成的，可以两个以上的医疗机构为共同被告。
患方仅起诉部分医疗机构的，人民法院可以依申请或依职权追加其他医疗机构为案件的当事人。
六、因医疗产品的缺陷造成患者损害的，患方同时起诉医疗产品生产者和医疗机构要求赔偿的，人民法院应予准许。
患方只起诉医疗产品生产者或者医疗机构的，人民法院可以依申请或依职权追加医疗机构或者医疗产品生产者为案件的当事人。
七、因输入不合格的血液造成患者损害的，患方同时起诉血液提供机构和医疗机构要求赔偿的，人民法院应当予以准许。
患方只起诉血液提供机构或者医疗机构的，人民法院可以依申请或依职权追加医疗机构或者血液提供机构为案件的当事人。
八、患方起诉请求医疗机构承担侵权责任的，应举证证明患者到该医疗机构就医、发生医疗损害的事实，并提供医疗机构的医疗行为有过错、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系的证据，但《侵权责任法》第五十八条规定的情形除外。
患方可对医疗机构的诊疗行为是否有过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系申请医疗损害鉴定。
九、医疗机构主张存在《侵权责任法》第六十条规定的情形，主张免责的，应当对免责事由承担举证责任。
十、因医疗产品的缺陷造成患者损害的，患方应当对损害后果承担举证责任。医疗机构、医疗产品生产者认为医疗产品不存在缺陷或者医疗产品的缺陷与损害后果之间不存在因果关系的，应当承担举证责任。
因输入不合格的血液造成患者损害的，患方应当对损害后果承担举证责任。医疗机构、血液提供机构认为输入的血液合格或者输血与损害后果之间不存在因果关系的，应当承担举证责任。
十一、当事人应当提交由其持有的所有涉案病历资料等证据材料。医疗机构形成的客观性病历资料与主观性病历资料均为证据材料。
当事人对病历资料及其他鉴定所需证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。
人民法院经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院可通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。
一方当事人无正当理由拒不同意、不配合共同封存或启封病历资料、现场实物等证据材料的，应承担相应不利的诉讼后果。
十二、患者有损害，同时医疗机构存在伪造、篡改、销毁病历资料情形的，推定医疗机构有过错。
病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果。
病历内容仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不能认定为篡改，不影响对病历资料真实性的认定。
十三、患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。
医疗机构要求患方协助进行尸检，但因患方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患方应承担相应不利的法律后果。
十四、对下列医疗专门性问题，当事人双方有权申请进行医疗损害鉴定：
十五、当事人一方申请并经人民法院审查同意进行医疗损害鉴定的，鉴定费由该当事人预交；患方确有困难，无力预交的，人民法院可责令医疗机构预交；依职权委托医疗损害鉴定的，鉴定费由人民法院根据情况责令一方或双方当事人预交。
十六、委托进行医疗损害鉴定前，人民法院应当组织双方当事人对提交的病历资料及其他医疗损害鉴定所需证据材料进行质证，未经质证的，不得委托鉴定。
病历资料及其他医疗损害鉴定所需证据材料的真实性、完整性难以判断的，人民法院应当告知当事人可申请对材料的真实性、完整性进行鉴定。
十七、对医疗产品是否存在缺陷需要进行质量检测的，应当委托具有相应资质的机构进行医疗产品质量检测。
因输入的血液是否合格引发的损害责任纠纷案件，就输入的血液是否合格具备检测条件的，应当委托具有相应资格的机构进行检测。
十八、人民法院确定医疗机构承担的责任时，应根据医疗机构及其医务人员实施的诊疗过错行为对患者损害的原因力大小，并结合损害结果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况、医疗条件及患者个体差异等因素，综合认定医疗机构应当承担的责任。
十九、医疗机构未尽到侵权责任法第五十五条第一款所规定的义务，给患者造成严重精神损害，患方以此为由，请求医疗机构承担相应精神损害赔偿责任的，人民法院应予支持。
二十、因医疗产品的缺陷造成患者损害的，患者一方同时起诉医疗产品生产者、医疗机构或者医疗产品生产者、医疗机构被追加为案件当事人的，人民法院应当认定由医疗产品生产者、医疗机构承担连带责任。
二十一、本指引与法律、法规或司法解释不一致的，以法律、法规或司法解释为准。
二十三、本指引自印发之日起施行。施行后尚未审结的案件，适用本指引。凡本院过去的规定与本指引相抵触的，不再适用。
二十四、本指引施行后与新出台的法律、法规或司法解释有冲突的，由相关业务部门提出修改意见报本院审判委员会进行修订。
本裁判指引旨在解决《中华人民共和国侵权责任法》施行后，我市两级人民法院审理医疗损害赔偿责任纠纷中出现的争议问题，以期统一我市两级法院裁判标准。
一、第一条是关于侵权责任和合同责任竞合的情况下，法院如何确定案由进行审理的规定。
在医疗活动中，患方以平等地位与医疗机构形成合同关系，接受医疗机构及其医务人员的诊疗服务。医疗关系的本来性质，是一种非典型的契约关系，一般称之为医疗服务合同。患方在选择案由时，即可以提起医疗损害赔偿侵权纠纷，也可以提起医疗服务合同纠纷，法院应明确原告请求权基础，以便于审理的开展。
二、第二条界定了医疗赔偿责任纠纷中被告的概念问题，明确了被告仅指医疗机构，并对医疗机构的内涵和外延进行了厘定。
医疗损害责任中，从事直接加害行为的是医务人员，医务人员不同于普通个人，属于法律上所谓的“专家”，医疗损害责任是典型的“专家责任”的一种，与此相应，医疗损害责任的被告也应具有专家责任的显著特点，被告应为提供诊疗服务的合法医疗机构。合法医疗机构是指依照《医疗机构管理条例》的规定，取得《医疗机构执业许可证》，从事医疗活动的机构，包括从事疾病诊疗、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所以及急救站等。医疗机构的医务人员从事的诊疗活动为职务行为，其责任由医疗机构替代承担。
三、第三条是对被告的类型的列举式规定，区分了被告的几种情形，即法人、法人的分支机构和个体工商户。
四、第四条是关于非法行医行为的处理意见，从被告是否具备《医疗机构执业许可证》及医师是否具有《医师执业资格证书》作为判断非法诊疗行为的标准。非法行医行为具有强烈的违法性，侵权人并非医疗机构，造成损害的，按一般人身损害赔偿案件处理，而不是按照医疗损害责任处理。
医疗损害责任纠纷中，常出现共同侵权的情况，第四条即是多个医疗机构共同侵权，导致患者损害的情形，若各医疗机构的责任可以分清，各医疗机构应承担按份责任，如过错比例无法分清，应承担连带责任。第五条、第六条是对医疗产品、血液制品引起损害的处理意见。《侵权责任法》第五十九条即规定了医疗产品和血液制品引起的侵权纠纷中责任竞合的处理方式，这两条系对此类情况的细化规定。
六、第八、九条是关于医疗损害责任纠纷中举证责任的一般性规定。
《侵权责任法》第五十四条明确规定医疗损害责任适用一般过错责任，与之相应的举证规则，原则上适用“谁主张，谁举证”，但在法定适用过错推定的情况下，如《侵权责任法》第六十条规定时，适用举证责任倒置。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》第4条规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。但由于诊疗活动具有未知性、特异性、专业性的特点，在举证责任上对医疗机构过于苛责，不但不利于查明事实，也不利于医学的发展，故《侵权责任法》没有采纳最高法院的这一司法解释，明确规定医疗损害责任按照过错责任确定各方责任，相应的举证责任也应据此确定。
举证责任是归责原则在诉讼法领域的展开，是体现归责原则的重要法学方法。因此，在一般医疗损害责任情况下，应当遵循谁主张、谁举证的举证责任分配原则，当事人对自己提出的事实和反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提交证据予以证明。特别是在一些病例中，医疗行为与损害结果并不存在因果关系，或医疗机构并无过错，但限于目前的科学水平对这一疾病的认识有限，暂时还无法证明这一点，如果将这一风险转嫁给医疗机构，显失公平。
至于患方没有能力举证的情况，其可申请法院提交专业鉴定机构对医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗机构是否存在过错等情形进行鉴定。
七、第十条是关于医疗产品和血液制品致害案件适用举证责任导致的规定。
在我国的医疗实践中，医疗机构既是诊疗服务的提供者，同时也是药品的最大零售商。鉴于这一情况，因医疗产品、血液制品瑕疵致人损害的，受害人可依照《产品质量法》提起产品质量之诉，也可提起医疗损害赔偿之诉。如果医疗机构是缺陷医疗产品或血液的制造成，其应对其所造成的损害负无过错的赔偿责任；如果医疗机构不是生产者，医疗机构仍应对其造成的损害负无过错赔偿责任，但其在进货、保存等环节没有过错的，其可最终向生产者追偿。无论哪种情形，都适用举证责任倒置。
患方和医疗机构应当将其持有的病历资料及时提交。对对方提交的病历资料存有异议的，应当提出，由法院审查。
病历资料是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图标、影响、切片等资料的综合。从学理上进行分类，病历资料包括客观性病历资料和主观性病历资料，客观性病历资料，是指记录患者病症、生命体征、病史的病历资料，主观性病历资料，是指医务人员根据对病情观察、对病史的了解和掌握进行综合分析所做的记录。在目前的医疗实践中，病历资料包括住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等。患者是否到医疗机构就诊、医疗机构是否存在过错、患者是否因就诊导致损害结果，都可以从病历资料中得到体现，因此，要查明医疗损害纠纷的基本事实，需要各方当事人及时提交其掌握的病历资料。
一般而言，病历资料的所有权属于医疗机构，绝大部分病历资料掌握在医疗机构收到，但在某些情况下，患者往往也掌握医疗机构没有保存的门诊病历。《医疗机构管理条例实施细则》第四条规定，在医疗机构建有门诊病历档案的，门诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立档案的，门诊病历由患者负责保管。因此，提供病历资料的应是保管资料的对应当事人，而不能简单认定为医疗机构一方。
在许多情况下，当事人会对对方提交的资料提出异议，对这些异议如何看待，法院需依职权进行查明。
九、第十二本条是关于病历资料存在瑕疵时，病历的保管者负担的法律后果。
从证据角度看，病历资料是书证，其记载的内容能反映案件的基本事实，因此对病历资料中存在的瑕疵，也应当依照证据的质证、采信规则，结合案件的其他情况，根据日常生活经验和生活逻辑，由法官根据自由心证具体认定。
由于尸检报告是最易查明死亡结果和死亡原因的证据，如果一方当事人故意不进行尸检，常常导致案件事实无法查明，故对尸检的具体举证规则进行设定，有助于法院查明事实。
十一、第十四条是关于医疗损害鉴定的规定，关于鉴定的发起、鉴定的内容。
医疗纠纷中，无论是因果关系的认定还是医疗机构的过错认定，都具有高度专业性，需要借助于鉴定机构的鉴定。目前的司法实践中，鉴定结论往往不能面面俱到，导致法官判案时依据不足，故法院委托时应当对具体的鉴定事项进行明确。
十二、第十五条是关于鉴定费的预交问题。依照谁主张、谁举证的举证归责，鉴定费用由申请鉴定一方预交，但鉴于有些患方经济能力有限，法院可责令医疗机构预交，以保证审判的顺利进行。
十三、第十六条是鉴定前对鉴定材料进行质证的程序性规定，其程序参照一般司法鉴定的模式进行操作。
十四、第十七条是对医疗产品和血液制品的鉴定机构的规定，在此单列一条，系强调此类鉴定与医疗损害鉴定的区别。
医疗损害责任为过错责任，判定医疗机构是否需要承担责任，需要从过错、损害结果、因果关系、违法性四个构成要件综合认定。一般而言，通过司法鉴定，医疗机构是否存在过错，患者是否存在损害后果，医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，都有确定的意见，本条中列举的各因素对损害结果的具体影响，鉴定结论也有专业意见。司法实践中容易出现混乱的，往往是在医疗机构存在过错的情况下，其责任比例如何认定的问题。由于案件情形各不相同，不宜对医疗机构的具体责任比例作统一规定。但对何种情形下医疗机构应承担主要责任、同等责任或次要责任的问题，法院应有统一的尺度，原则上应按照鉴定结论确定的原因力大小确定。
十六、第十九条是关于医疗机构未履行告知义务导致法律后果补充规定。《侵权责任法》第五十五条规定医疗机构未履行告知义务，导致患者损害的，应当承担赔偿责任，患者的损害包括了精神损害，此条予以明确。
十七、第二十条是对医疗产品致害责任的规定。根据《侵权责任法》第五十九条，《产品质量法》第四十二条、第四十三条的规定，此种情形下，产品的生产者和销售者应当对患者承担连带责任，销售者赔偿后，可向生产者追偿。
