劳动人事争议仲裁申请书

一、请求事项（请逐项列明）：

1、要求被申请人支付正常工作时间工资（2020年12月1日至2021年1月15日）4517元； 

2、要求被申请人支付工作日加班工资（2020年12月10日至2021年1月8日）517元； 

3、要求被申请人支付休息日加班工资（2020年12月1日至2021年1月11日）1655元； 

4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金15000元；                                       

5、要求被申请人支付一次性伤残就业补助金25550元。                                            

                                              合计金额：47239元  

二、请求事项所依据的事实、理由

（一）基本事实：

1.入职时间： 2019  年  1  月  1  日。 

2.劳动合同签订情况：

（1）有无签订书面劳动合同：√有  □无

（2）最后一份劳动合同的期限：

√从 2019  年  1 月  1 日起至 2021  年 12 月31日止的固定期限劳动合同

□从     年     月     日起的无固定期限劳动合同

□其他                                                         

3.工作岗位：  钳工                                         。

4.月均应发工资：    3000           元。

5.离职情况：

（1）是否已离职：

√是，离职时间：2021  年  2 月16日

□否 

□不明确，最后工作日：     年     月     日

（2）离职或未正常上班原因：  申请人工伤治疗出院后，于2021年2月16日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。  

（二）其他需要说明的事项与理由（如有请求事项的计算方式，请逐项列明）：

诉求1：                                                               

  1.事实及理由：申请人在2020年12月1日至2021年1月15日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付。    

  2.证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。                                                

  3.计算方式：3000元/月＋3000元/月÷21.75 天×11天=4517元。

诉求2：                                                                

  1.事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，2020年12月10日至2021年1月8日工作日期间，申请人共加班20小时，被申请人未依法支付加班工资。                            

  2.证据：考勤表。                                                      

  3.计算方式：3000元/月÷21.75 天÷8小时×20小时×150%=517元。                  

诉求3：                                                              

  1.事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，2020年12月1日至2021年1月11日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加班工资。          

  2.证据：考勤表。                                                        

  3.计算方式：3000元/月÷21.75 天×6天×200%=1655元。       

加班工资计算说明：                                            

每小时加班工资金额 = 每月正常工作时间工资÷21.75天÷8小时； 

加班工资金额 = 每小时加班工资金额×加班小时数×加班时段对应倍数（工作日为150%，休息日为200%，法定节假日为300%）。 

诉求4：                                                                 

  1.事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》第四十七条、四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。              

  2.证据：工资银行转账清单、辞退通知书等。    

  3.计算方式：3000元/月×2.5个月×2倍=15000元。          

诉求5：                                                                   

  1.事实及理由：申请人于2021年1月15日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人为申请人购买了社会保险，根据《广东省工伤保险条例》第三十四条、第三十五条的规定，被申请人应支付申请人一次性伤残就业补助金。申请人发生工伤时深圳地区在岗职工月平均工资为10646元。           

  2.证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等。                       

  3.计算方式：10646元/月×60%×4个月=25550元。                 

附件： √ 工伤待遇相关情况

                     申请人(签名或盖章）：    张三    

                      XXXX年XX月XX日

注：1.申请书应用黑色钢笔或签字笔填写，落款处应由申请人本人签名；

2.申请书除提交正本外，还应按被申请人数量提交副本；

3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；

4.仲裁请求涉及工伤待遇的，应同时填写提交《工伤待遇相关情况》；

5.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。

（来源：深圳市人力资源和社会保障局）